Кровотечение из носа(epistaxis)является симптомом местного повреждения носа или общего заболевания , поэтому причины носовых кровотечений делят на местные и общие . lНосовое кровотечение как симптом ряда заболеваний, может в некоторых случаях приводить к анемии и представлять угрозу для жизни пациента. По статистическим данным НК наблюдается у 11% больных с ЛОР-заболеваниями, которым требуется неотложная помощь. 
      КЛАССИФИКАЦИЯ НОСОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

В настоящее время наиболее распространена классификация, предположенная И.А. Курилиным и А.Н. Власюком в 1979 году, в основу которой положен патофизиологический принцип:
lНосовые кровотечения, вызванные изменениями (нарушениями) сосудистой системы полости носа:
а) травмы; б) дистрофические изменения в слизистой оболочке полости носа; в) искривления перегородки носа; г) аномалии развития сосудистой системы полости носа; д) новообразования в полости носа и околоносовых пазухах (кровоточащий полип перегородки, ангиомы, ангиофибромы).

     lНосовые кровотечения как проявление нарушений коагуляционных свойств крови:
а) понижение активности плазменных факторов свертывающей системы крови; нарушение 1 фазы свертывания (гемофилия А,В,С); нарушение 2 фазы свертывания (диспротромбии); нарушение 3 фазы свертывания (афибриногенемия, гипофибриногенемия, фибриногенопения); б) понижение активности тромбоцитарных факторов свертывающей системы крови: тромбоцитоастения, геморрагическая тромбоцитодистрофия, геморрагическая тромбоцитемия); в) повышение активности антисвертывающей системы крови: повышение концентрации циркулирующего прямого антикоагулянта – гепарина; повышение концентрации антикоагулянтов непрямого действия – дикумарина, фенилина, неодикумарина; г) гиперфибринолитические состояния.

     lНосовые кровотечения, вызванные сочетанным действием изменений (нарушений) сосудистой системы полости носа и коагуляционных свойств крови:
а) дистрофические поражения эндотелия при атеросклерозе и гипертонической болезни; б) гемморагические диатезы; инфекционные и вирусные васкулиты при тифах, сепсисе, скарлатине, кори, малярии, бруцеллезе, гриппе, парагриппе, аденовирусных заболеваниях; нейровегетативные и эндокринные вазопатии и вазодистонии (ювенильные, связанные с нарушением менструального цикла); гиповитаминоз С и Р; тромбоцитопения (геморрагическая капилляропатия, болезнь Виллебранда); геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха); геморрагический ангиоматоз (болезнь Рандю-Ослера); в) хронические заболевания печени: гепатиты; циррозы; г) хронические воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух; гнойные риносинуситы; аллергические риносинусопатии; д) заболевания крови (лейкемия, лейкоз, полицитемия, болезнь Вакеза, анемия, лимфогранулематоз, лучевая болезнь, хлороз).

        КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕДЛОЖЕННАЯ А.Г. Волковым и соавт.

lПо нозологическому и этиопатогенетическому принципу
I. Носовые кровотечения, обусловленные анатомическими изменениями сосудистой стенки. 1. Посттравматические кровотечения. 2. Дистрофические процессы в слизистой оболочке полости носа: а) атрофический ринит, б) сухой передний ринит, в) искривление перегородки носа, г) озена, д) перфорация перегородки носа, е) хроническое специфическое воспаление (туберкулез, сифилис,), ж) грануломатоз верхних дыхательных путей (болезнь Вегенера).

    lОпухоли носа и околоносовых пазух:
а) доброкачественные: ангиоматозный полип, гемангиома (капиллярная, кавернозная); б) злокачественные:рак,саркома; в) пограничные: ангиофиброма носоглотки, инвертированная папиллома. Аномалии развития сосудистой стенки: а) микроангиоматоз, варикозные расширения сосудов, б) системные (наследственная геморрагическая телеангиэктазия).

lII. Носовые кровотечения, вызванные геморрагическими диатезами.
А. Нарушение коагуляционного гемостаза. 1. Наследственные коагулопатии: гемофилия, болезнь Вилленбранда, прочие (дефицит факторов II, V, VII, X, XIII, а-(гипо)-фибриногенемии. 2. Приобретенные коагулопатии: а) комплексный дефицит К-витаминозависимых факторов свертывания крови: энтеропатии, кишечный дисбактериоз медикаментозного генеза, передозировка антикоагулянтов непрямого действия; б) ДВС-синдром: сепсис, острая почечная недостаточность, отравление гемокоагулирующими ядами, острый внутрисосудистый гемолиз, злокачественные новообразования (чаще – рак легкого, печени, поджелудочной и предстательной железы), патологии беременности и родов; в) медикаментозные неиммунные коагулопатии: передозировка антикоагулянтов прямого действия, передозировка протамин сульфата.

Б. Нарушение тромбоцитарно-сосудистого гемостаза. Тромбоцитопатии: а) наследственные и врожденные формы (тромбоцитоастения Гланцмана, эссенциальная атромбия и пр.); б) приобретенные: эндокринная патология (гипотиреоз, гипоэстрогения), С- и Р-авитаминоз, Лекарственные (при лечении ацетилсалициловой кислотой, пирозолоновыми производными, в-адреноблокаторами, цитостатиками, курантилом, большими дозами папаверина и др.). Тромбоцитопении: а) наследственные; б) приобретенные: иммунные (тромбоцитопеническая пурпура, лекарственные – при приеме хинидина, ПАСКа, дигитоксина, сульфаниламидов, рифампицина, гипотиазида, препаратов золота), обусловленные механической травматизацией тромбоцитов (при спленомегалии, гемангиомах и пр.).

      lВ. Сочетанное нарушение различных звеньев гемостаза.
1. Заболевания, сопровождающиеся подъемом артериального давления и повреждением эндотелия сосудов: а) гипертоническая болезнь, б) симптоматические гипертонии (феохромоцитома, почечная гипертония и др.), в) транзисторная гипертония (при перегревании, физическом напряжении и др.), г) атеросклероз. 2. Заболевания печени: токсические, инфекционные, паразитарные, аутоиммунные, циррозы. 3. Механическая желтуха. 4. Заболевание почек: острые нефриты, обострение хронического гломерулонефрита, уремия.
5. Заболевания крови: гемоцитобластозы, хронический миелолейкоз, эритремия и др. 6. инфекционные заболевания: корь, скарлатина, малярия, риккетсиозы, аденовирусная инфекция и др.

      lПо локализации источника кровотечения
I. Носовые кровотечения из сосудов полости носа: 1. из передних отделов полости носа; 2. из задних отделов полости носа: а) источник кровотечения расположен выше средней носовой раковины, б) источник кровотечения расположен ниже средней носовой раковины. II. Носовые кровотечения из сосудов, расположенных вне полости носа: кровотечения из околоносовых пазух, носоглотки; кровотечения из внутричерепных сосудов: а) из внутрикаротидной аневризмы внутренней сонной артерии, б) из сосудов твердой мозговой оболочки при переломе ситовидной пластинки.

      lПо клиническому течению

-Однократные носовые кровотечения.

-Рецидивирующие носовые кровотечения.

-Привычные носовые кровотечения.

                 лечение 
     (остановка носового кровотечения)

 

lтампонада полости носа
lпневматическое тампонирование при сохраненном носовом дыхании
lбестампонным способам лечения НК:
lкоагулирующим воздействиям
lлазерная фотокоагуляция
lультразвуковое воздействие
lаргоновая плазменная коагуляция
lэлектрокаустика
lэлектрокоагуляция или диатермокоагуляция
lкриовоздействие
  

     lТактика базисной терапии гипертонической болезни, изложенная в монографиях ведущих специалистов (М.С.Кушаковский, 1995; Е.Е.Гогин, 1997; Б.И.Шулутко, 1998; В.И.Маколкин, В.И.Подзолков, 2000), опреде­ляется следующими задачами:

1. Нормализация артериального давления и улучшение качества жизни больного. 2. Предупреждение осложнения артериальной гипертензии и сопутствующего ей атеросклероза. 3. Уменьшение гипертрофии сердца и значительных структурных сосу­дистых повреждений. Принципы медикаментозного лечения гипертонической болезни: 1. Необходим длительный (практически пожизненный) прием медика­ментов, в периоды спонтанного снижения артериального давления возможно уменьшение их дозы. 2. Доза препарата (препаратов) никогда не остается неизменной. 3. Доказано, что установить единую оптимальную дозу гипотензивного препарата для всех вариантов артериальной гипертензии невозмож­но. Оптимальной является низшая эффективная доза, при которой максимальная эффективность препарата сочетается с его минималь­ным побочным действием. 4. В процессе лечения возможна смена препарата (препаратов). 5. Следует использовать препараты длительного действия (ретардные)| с тем, чтобы частота их приема была не более 1-2 раз в сутки; их преимущество состоит в том, что они обеспечивают меньшую вариабель­ность артериального давления и, как следствие, более стабильный его контроль.- 6. Предпочтительна комбинированная терапия (одновременный прием 2-3 препаратов в меньших дозах, чем при монотерапии

                        Выводы:

lНосовые кровотечения наблюдаются довольно часто и занимают важное место в практике не только ЛОР врачей , но и врачей других специальностей
lАктуальность этой проблемы в частоте , склонности к рецидивам и трудности их лечения
lЭто состояние требует неотложных мероприятий , чтобы избежать осложнений 
                                                         Мазлумьянц С.Н.